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中医“天人相应”的整体观在脉诊上是如何体现的?

[本篇是:彭博士讲《黄帝内经》系列-精华篇-之六百一十。]

“是故持脈有道,虛靜為保。春日浮,如魚之遊在波;夏日在膚,泛泛乎萬物有余;秋日下膚,蟄蟲將去;冬日在骨,蟄蟲周密,君子居室。故曰:知內者按而紀之,知外者終而始之,此六者持脈之大法也。”——《黃帝內經·脈要精微論》

(接前文)我们再往后看,“故曰:知内者按而纪之,知外者终而始之,此六者持脉之大法也。”“知内者按而纪之”,“内”指的是五脏。“按”指的就是重按其脉。《素问直解》里边注解∶“重手按脉,纪其至数,则知在内之脉,故曰知内者按而纪之。”他讲的是操作上的一个原理。操作当中我们要是重按的话脉象候的是内脏,要“纪其至数”,就是记一息来了几至,一息来五至,还是七至,还是三至,然后来推测身体内脏阴阳气血盛衰的变化,这是具体的方法。如果按照原则上来讲,重取按脉,同时考察内脏虚实盛衰的变化,这里也叫纪,不一定是记数。

我们再往后看,“知外者终而始之。”外指的就是经脉,内指的是脏腑,“知外者终而始之”,“终”指的是沉取。“始”指的是浮取,也就是要想知道经脉的情况,不仅要浮取,也要沉取,先重取然后慢慢的抬起手来浮取,就像把脉,有时候非常细,就好像弹琴似的。有时候重按琴弦弹出来的琴声是一个样子,轻按琴弦弹出来琴声是另外一个样子,所以这时候应该用手重按一下,慢慢的抬起,然后再中取,再到浮,这就是浮中沉。重按就是沉取,轻轻抬到中间那个位置就是中取,再轻抬起来就是浮取,就是沉中浮。把脉的时候有口诀叫做“寸关尺,浮中沉,左右手各不同”等等。

再往后就是每个手的脉所候的脏腑不一样,来推断身体内脏的变化,以及外在经脉的变化。所以《素问吴注·卷五》里边注解∶“切脉之道,有终有始,始则浮取之,终则沉取之,浮取以候外,沉取以候内;终而始之,谓既取其沉,复察其浮,浮沉相较。如病邪在外,则脉来浮盛,而沉不盛。”他举个例子,如果病邪在外,病邪在表,你把脉的时候就会感觉到浮取的时候脉象比较盛,但沉取的时候就不盛了,因为什么?因为病在表。如果病在里,浮取的时候脉不盛,沉取的时候脉盛,这就是吴昆在注解的时候举了一个例子。张景岳讲∶“外言精气,经脉有序,故可终而始之。”

讲的就是把脉的时候,外面的精气的变化跟脉象的沉取和浮取之间是有相应的。在这个地方我们就要知道,把脉的时候感觉医生怎么一会儿重按,一会儿轻按,好像弹琴似的,一会儿使劲按中指,一会儿又使劲按无名指,这怎么回事?这实际上就是医生在详细的看你的寸关尺所候的肝、心、脾、肺、肾、命门到底是什么情况。

从《黄帝内经》的这个角度,这一篇题目叫做《脉要精微论篇》,其实重点讲的是脉,同时还讲了四诊的其他内容,但是重点讲的是脉象,所以在这里我们要提醒大家注意,浮中沉在进行诊脉的时候,一定不要忘了四季对脉象的变化的影响,有的时候到了冬季就得使劲重按一下才能取到脉。(@中医彭鑫博士)到了夏季的时候轻取就行。这就是一年四季对身体的变消化的影响,在脉象上也有体现。

我们再往后看,“此六者持脉之大法也。”“此六者”指的是什么呢?刚才讲了,“春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。”同时还讲了什么呢?叫做“知内者按而纪之,知外者终而始之。”这就是内外,一共讲了春夏秋冬内外这六个方面。所以张景岳在《类经》里边注解∶“知此四时内外六者之法,得脉之动,病之所在,即病之或内或外,皆可得而知也,故为持脉之大法也。”这是一种说法,就是春夏秋冬内外这样一种说法。

还有一种说法指的是诊脉一共是六个方面,就是我们之前讲的“诊脉常以平旦”,“平旦”就是清晨起来取脉,这是第一个。第二个叫四诊合参,望闻问切四诊合参,这是第二个。第三个是脉应四时,就是脉象与四时相应,这是第三个要点。第四要点叫“虚静为保”,就是诊脉的时候,医生的状态一定要安神定志,内心非常清虚安静,这叫“虚静为保”。第五个叫做“脉合阴阳”,“脉合阴阳”之前我们讲过,上一章我们讲过脉合阴阳,色合五行,声合五音,这些都是之前我们讲的内容。最后一个叫做知内、知外,就是刚才我们讲的“知内者按而纪之,知外者终而始之。”这一共是六个方面,所以“此六者持脉之大法”,如果是按照上下文,只是看这一半就是春夏秋冬内外这六者,如果是把之前所讲的内容联系在一起,那就是诊法以平旦、四诊合参、脉应四时、虚静为保、脉合阴阳、知内知外这六者,所以在这里两种我都跟大家分享出来,大家可以参考。

这一节重点讲的就是诊脉的基本法则首先讲的就是医生要保持清虚宁静的心态,环境也要清虚宁静,这两者都很重要,你不能说是给诊脉的时候,在一个嘈杂的菜市场诊脉,那肯定不行,所以一般来讲,诊室都要安静,同时要懂得一年四季人体脉象的变化的基本规律,这样能根据变化能推测出内脏气血阴阳的盛衰。外在还能诊查出经脉的变化,得出正确的诊断。同时这一节还非常生动的描述了一年四季跟脉象的变化的规律,比如“春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密”等等,这些都是用自然界的生物的变化来取类比象人体的脉象的变化,说明一个什么道理呢?说明人体的生理跟外界环境的变化是相一致的,二者是相应的,以此也来说明中医学天人相应的整体观的内容。

好了,今天的课就讲到这里,谢谢大家的收听,我们下次课再见。

本篇是:彭博士讲《黄帝内经》系列-精华篇-之六百一十。